form di adesione

Nome

Cognome

Codice Fiscale Codice FiscaleLoan SigningMobile NotaryApostille Order Form

Indirizzo di Residenza

Telefono

Mail

Azienda Ospedaliera/ASP di Riferimento

Presidio/Ospedale di Servizio

Unità_Operativa_(Reparto)

Qualifica e Specializzazione

Tipologia di Contratto (es: Determinato/Indeterminato)

Ore di Lavoro Settimanale

Articolazione Turni (es: Mattina 8-14; Pomeriggio 14-20; Notte 20-08)

Il Suo orario di lavoro Giornaliero eccede abitualmente le 6 ore? Il Suo orario di lavoro Giornaliero eccede abitualmente le 6 ore? Si No

Impossibilità di fruire del servizio mensa presso la sede di lavoro? Impossibilità di fruire del servizio mensa presso la sede di lavoro? Si No

Motivazioni dell'impossibilità Motivazioni dell'impossibilità Il turno di lavoro coincide integralmente con l'orario di apertura della mensa. La tipologia di servizio impedisce l'allontanamento dal posto di lavoro. Eccessiva distanza fisica tra il reparto/ambulatorio e il locale mensa. Mancanza fisica del servizio mensa nel presidio o tempi di attesa incompatibili con la pausa contrattuale.

Descriva brevemente le specifiche modalità organizzative che rendono impossibile l'accesso alla mensa (es. "Unico medico in turno per il reparto X", "Copertura di emergenze h12 senza sostituzione"):

Documenti obbligatori per procedere con azione legale: - Fogli di presenze/Badge; - Ordini di Servizio (Documentazione che attesti i turni assegnati; - Prospetto orari mensa: Documento aziendale che indichi gli orari di apertura del servizio ristorazione; - Altro: (es. relazioni di servizio, comunicazioni alla Direzione sulla carenza del servizio). Documenti obbligatori per procedere con azione legale: - Fogli di presenze/Badge; - Ordini di Servizio (Documentazione che attesti i turni assegnati; - Prospetto orari mensa: Documento aziendale che indichi gli orari di apertura del servizio ristorazione; - Altro: (es. relazioni di servizio, comunicazioni alla Direzione sulla carenza del servizio). Dichiaro di essere in possesso dei documenti sopra elencati

Dichiarazione di Veridicità e Consenso al Trattamento Dati (Privacy): Il sottoscritto dichiara che le informazioni fornite corrispondono al vero e sono supportate dalla documentazione allegata, consapevole delle responsabilità inerenti alla veridicità dei dati forniti per uso legale. Informativa Privacy: Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), il sottoscritto è informato che i dati personali raccolti con il presente modulo saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalità legate alla gestione dell'azione legale e dei relativi adempimenti professionali. Il conferimento dei dati è necessario per l'espletamento dell'incarico. Dichiarazione di Veridicità e Consenso al Trattamento Dati (Privacy): Il sottoscritto dichiara che le informazioni fornite corrispondono al vero e sono supportate dalla documentazione allegata, consapevole delle responsabilità inerenti alla veridicità dei dati forniti per uso legale. Informativa Privacy: Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), il sottoscritto è informato che i dati personali raccolti con il presente modulo saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalità legate alla gestione dell'azione legale e dei relativi adempimenti professionali. Il conferimento dei dati è necessario per l'espletamento dell'incarico. Presto il consenso al trattamento dei miei dati personali, inclusi quelli eventualmente appartenenti a categorie particolari necessari per l'azione legale (es. turni di lavoro, mansioni), per le finalità sopra indicate.